早期子宫颈癌腹腔镜手术技术改进

　　子宫颈癌是女性生殖系统最常见的恶性肿瘤。手术是早期子宫颈癌的最主要的治疗方法。1898年，奥地利的一个外科医师Wertheim完成了腹式子宫颈癌根治术的系统操作方法，后人称其为Wertheim手术(Piver分类法的Ⅱ型根治术)。1930年，美国学者Meigs对Wertheim手术进行了改良，扩大了子宫旁组织切除的范围，并常规行盆腔淋巴结切除术，后人称其为Meigs手术(Piver分类法的Ⅲ型根治术)。开腹的子宫颈癌根治术，已历经122年的历史。1992年，美国学者Nezhat等首次报道腹腔镜子宫颈癌根治术。自腹腔镜子宫颈癌根治手术问世以来，由于其创伤小，恢复快，出血少等优点，愈来愈得到众多的妇科专家们的青睐。腹腔镜子宫颈癌根治手术在中国的子宫颈癌手术占比愈来愈高，国内有的医院甚至放弃了传统的开腹子宫颈癌手术。从既往的回顾性资料显示，与传统的开腹手术相比较，腹腔镜子宫颈癌根治手术的无复发生存率(PFS)、总生存率(OS)与开腹手术并无明显的差异。

　　1 腹腔镜子宫颈癌手术的新观点

　　2018年10月《新英格兰医学杂志》发表了美国作者Ramirez传统开腹手术与子宫颈癌腹腔镜手术疗效对比的多中心RCT研究结论，认为子宫颈癌腹腔镜手术研究(laparoscopic approach to cervical cancer，LACC)比开腹子宫颈癌根治术具有较低的无瘤生存率和总体生存率，较高的复发率及较高的病死率。这篇文章的发表，震惊了全球妇科肿瘤界。文章发表已经过去1年余，又有国外学者的研究支持LACC的观点。欧洲妇科肿瘤协会(The European Society of Gynaecological Oncology，ESGO)在2019年5月发表声明，认为“开腹手术是子宫颈癌手术的金标准，腹腔镜子宫颈癌手术不再作为推荐方案”。LACC入组的病例数共有631例(开腹组 vs.LACC，312 vs. 319)，两组手术后的阴道残端复发例数相差不大，造成腹腔镜组糟糕的肿瘤学结局的原因，是腹腔镜组的“盆腔+腹腔+远处+多处复发”的例数，几乎6倍于开腹组(17 vs. 3)，能否找出并解决腹腔镜组术后的“盆腔+腹腔+远处+多处复发”明显高于开腹组的原因，是腹腔镜能否用于子宫颈癌手术的关键。见表1。

　　2 既往的子宫颈癌根治手术中可能存在的问题

　　寻找开腹子宫颈癌手术与腹腔镜手术的肿瘤结局不同的原因，是目前妇科医师们关注的热点问题。

　　2.1 腹腔镜子宫颈癌手术与开腹手术的异同 (1)流动的CO2气腹下的手术操作空间：绝大多数妇科医师采用以CO2来形成气腹，以利腹腔镜手术操作。但是，已有研究表明：CO2气腹压力导致腹腔内的暂时缺血、缺氧，诱导缺氧诱导因子1α(HIF-1α)生成，HIF-1α表达增强可刺激肿瘤蛋白及基因转录，促使血管内皮生长因子(VEGF)大量生成，增强了癌细胞在腹腔中的生长及转移。(2)开腹手术时常用纱布垫将盆腔与中上腹部隔离，以利手术操作，所以开腹手术的腹腔与远处复发率很低，而腹腔镜使用CO2气腹的过程中的“烟囱效应”，可以将盆腔内的包括肿瘤细胞等质量较轻的物质，冲向中上腹部，甚至腹壁穿刺口，导致肿瘤细胞得以种植或转移。(3)举宫器的使用：已有研究表明：当肿瘤受到挤压导致肿瘤内部的压力增加，肿瘤组织本身的机械压力及局部张力增强，牵引了结缔组织，导致肿瘤附近的毛细淋巴管管腔扩大，内皮细胞间连接处于开放状态，癌细胞得以迅速进入毛细淋巴管。既往的腹腔镜子宫颈癌手术，也经常使用各种类型的“举宫器”。特别是用螺纹芯固定子宫颈的杯状举宫器，在临床上广为使用。举宫过程中的挤压，可能造成肿瘤细胞经主韧带或宫骶韧带转移，也可能使肿瘤细胞脱落于阴道内。(4)能量器械的使用：例如使用超声刀时的超声波振荡，可能将肿瘤细胞通过气腹播散入腹腔中。

　　2.2 腹腔镜广泛子宫切除术可能是子宫颈癌术后复发的主要原因 浸润性子宫颈癌的腹腔镜手术，主要有两部分组成：淋巴结清扫术(laparoscopic pelvic lymphadenectomy，LPL)和广泛性子宫切除术(laparoscopic radical hysterectomy，LRH)。子宫颈癌腹腔镜手术后的复发率增加，与LPL有关，还是与LRH有关，或者与两者均有关系?目前没有明确的依据来说明这种相关性。但是，我们可以从早期子宫内膜癌(endometrial cancer，EC)的腹腔镜手术与子宫颈癌(cervical cancer，CC)腹腔镜手术的对比中，得到一些启示。见表2。

　　淋巴结转移是早期子宫内膜癌的主要转移途径。早期子宫内膜癌的手术，主要由全子宫+双附件切除术+盆腔淋巴结清扫术+腹主动脉旁淋巴结清扫术构成，已经有研究证实，与开腹手术相比较，早期子宫内膜癌的腹腔镜手术是安全可行的，腹腔镜淋巴结清扫术，并不增加子宫内膜癌术后的复发率。依此推论，腹腔镜子宫颈癌手术后的复发，可能与LPL关系不大，造成LACC肿瘤学结局差的原因，可能主要与LRH有关。

　　2.3 违反无瘤原则的LRH会导致较差的肿瘤学结局 任何恶性肿瘤的手术操作，必须遵循无瘤原则，恶性肿瘤手术的无瘤原则由以下6个部分构成：肿瘤的不可挤压原则;肿瘤的隔离原则;肿瘤的锐性解剖原则;减少肿瘤术中扩散机会原则;减少癌细胞污染原则;肿瘤整块切除原则。违反无瘤操作的原则，都有可能造成医源性的肿瘤播散。

　　直接蔓延和淋巴转移，是子宫颈癌的主要转移途径。已经有研究证实：毛细淋巴管具有管壁较薄，无基膜或基膜不完整，内皮细胞连接处常有间隙，处于开放状态等特点，这些形态特征是癌细胞通过毛细淋巴管转移的基础。LRH中使用举宫器，可能违反了肿瘤手术的不可挤压原则。Uppal 等研究提示：LRH手术中使用举宫器，导致术后复发率增加。在其研究结果显示：没有使用举宫器病例术后无复发，使用宫内举宫器复发率7%，使用阴道举宫器的病例复发率11%。举宫器除了直接挤压肿瘤组织，造成肿瘤细胞转移之外，举宫可能造成子宫穿孔，将肿瘤细胞带入宫腔内，以及挤压使肿瘤细胞脱落于阴道内，这些都可能增加了LRH后复发的风险。手术医师追求所谓的“全腹腔镜下子宫颈癌手术”，在有气腹状态下环形切开阴道，并在气腹状态下缝合阴道残端，这样的操作，显然已经违反了无瘤原则中的“肿瘤隔离原则，减少肿瘤术中扩散机会原则，减少癌细胞污染原则”。脱落在阴道内的有活性的肿瘤细胞，可能被CO2气腹播散到盆腹腔的各个部位，增加了医源性的肿瘤转移的风险。临床研究已经证实，CO2气腹下的阴道残端切开与缝合，是子宫颈癌腹腔镜手术后复发的独立危险因素。

　　3 LRH的无瘤操作技术的思考

　　腹腔镜子宫颈癌手术后的肿瘤学结局差于开腹手术，原因可能是多方面的。违反无瘤原则，可能是最主要的原因。如何在实施腹腔镜子宫颈癌手术时，严格无瘤操作，规避医源性复发的风险，才是我们应该正视的。国内有很多妇科肿瘤专家和妇科微创治疗手术专家，就如何改进手术方式，降低手术后的复发率，做了很多可能有意义的探索。

　　3.1 举宫器的使用问题 LRH中该不该使用举宫器，是争论的热点问题。腹腔镜子宫颈癌手术，由于需要打开子宫颈周围的间隙，游离输尿管等操作，使用举宫器，确实可以节省手术时间，但举宫器的使用可能会导致子宫颈癌术后复发率增加。近年来，国内众多的妇科专家，采用了免举宫器的各种尝试，诸如子宫底部缝合悬吊，或者用布带套扎子宫峡部，或者由助手用两把钳子牵拉子宫等方式，同样可以顺利完成LRH。

　　3.2 淋巴结清扫术的注意事项 影响肿瘤术后复发的因素很多，癌细胞生物学行为不同，转移与复发的方式也有不同。根据早期子宫内膜癌腹腔镜手术时安全可行的结论，推测腹腔镜淋巴结清扫术可能不是子宫颈癌手术后复发率高的原因。尽管如此，腹腔镜子宫颈癌的淋巴结清扫术，仍然需要遵守无瘤原则。具体来说，就是要遵循“从上到下，由外及里，由浅入深，整块切除”的淋巴结清扫方式。清扫后的淋巴脂肪组织，要及时装袋，以免可能转移到淋巴管或淋巴结的肿瘤细胞污染盆腔及腹腔;装袋的淋巴结需要从阴道取出。

　　严禁将未装袋的淋巴结从腹壁穿刺孔直接取出，以免引起肿瘤细胞腹壁穿刺孔的转移。另外，清扫淋巴结后要及时用蒸馏水冲洗术野。

　　4 免举宫的LRH无瘤操作步骤

　　在临床实践中，在不用举宫器的情况下，为了减少子宫的牵拉可能造成的医源性转移，我们主要采取以下四个步骤来实施无瘤的LRH：(1)清扫淋巴结时，首先阻断主韧带和闭孔淋巴结之间的联系，以减少癌细胞从主韧带转移到闭孔区域。(2)清扫完淋巴结后，尽早凝闭切断主韧带与宫骶韧带，阻断癌细胞的转移途径。(3)严禁气腹状态下切开阴道。(4)阴道的切除与缝合，均需在无气腹状态下，经阴道操作完成。手术分为经腹腔镜操作部分和经阴道操作部分。

　　4.1 经腹腔镜操作部分

　　4.1.1 穿刺孔的形成 除目镜孔外，主刀医师和第一助手各打2个操作孔。需要提拉子宫时，由助手两把钳子完成，未采用子宫缝合悬吊、子宫下段套扎等方式。

　　4.1.2 凝闭双侧输卵管 置镜后主刀医师应首先凝闭双侧输卵管，避免因为牵拉造成肿瘤细胞经输卵管扩散入腹腔。

　　4.1.3 生理盐水冲洗盆腔 取腹水或腹腔冲洗液找脱落细胞。既往的子宫颈癌手术，未行盆腔冲洗液的细胞学检查，自从开展子宫颈癌手术盆腔冲洗液检查以来，我们发现，子宫颈癌患者腹水肿瘤细胞学阳性的病例并不少见，但其临床意义，还有待证实。

　　4.1.4 盆腔淋巴结清扫术 子宫颈癌前哨淋巴结(SLN)的研究，已经证实闭孔淋巴结、髂外淋巴结和髂内淋巴结是子宫颈癌的主要SLN。因子宫颈癌手术中的肿瘤细胞要转移到毛细淋巴管，需要从子宫颈癌灶处，经过主韧带和(或)宫骶韧带，然后到盆腔淋巴结。因此，打开腹膜后，首先凝切主韧带与闭孔之间的淋巴脂肪组织，以减少肿瘤细胞术中医源性转移到闭孔淋巴结的机会。然后再遵循淋巴结清扫的原则，行盆腔淋巴结清扫术。清扫后的淋巴结及时装袋，淋巴结清扫术野及时冲洗。

　　4.1.5 主韧带以及宫骶韧带的切除 清扫淋巴结后，助手两把钳子牵拉子宫两侧角，术者打开膀胱侧间隙和直肠侧间隙，以及直肠阴道间隙，分别暴露主韧带及宫骶韧带，凝闭并切断主韧带和宫骶韧带，以阻断肿瘤细胞通过主韧带和宫骶韧带转移的途径。

　　4.1.6 分离膀胱阴道间隙 打开输尿管隧道，并游离输尿管。

　　4.1.7 处理阴道旁组织 游离阴道3～4 cm，用蒸馏水冲洗腹腔及盆腔后，将淋巴结袋放置在直肠子宫陷凹处，以利取出。

　　4.2 经阴道手术部分

　　4.2.1 主要操作步骤 免去气腹，用蒸馏水冲洗阴道后，经阴道切除阴道上段约3 cm，取出子宫和(或)附件，取出装有淋巴结的取物袋。

　　4.2.2 关闭阴道残端 用可吸收线缝合阴道残端后，再次用蒸馏水反复冲洗阴道。

　　4.3 再次形成气腹 用蒸馏水反复冲洗盆腔及腹腔，检查无活动性出血后，结束手术。

　　以上关于腹腔镜子宫颈癌手术的改进，是分析了腹腔镜手术和传统开腹手术的异同，以及对比了腹腔镜子宫颈癌手术和子宫内膜癌手术的异同后，遵循恶性肿瘤手术无瘤原则的基础上，对腹腔镜子宫颈癌手术操作的一些改进，是否可以降低腹腔镜子宫颈癌手术后的复发率，还有待于长时间、大样本的临床验证。具有100多年历史的开腹子宫颈癌手术也曾经遇到过手术并发症多、放疗等因素的冲击和影响，子宫颈癌的开腹手术也在利与弊、是与非的争论中逐步完善。腹腔镜子宫颈癌手术只有短短的20余年的时间，腹腔镜子宫颈癌手术发展过程中出现新的问题，在所难免。立足于肿瘤治疗规范化的基础上，去开展微创化、人性化，个体化的治疗，是妇科肿瘤医师必须遵循的原则。腹腔镜子宫颈癌技术是一个好的技术，但还有很多问题需要解决和完善。