临床应用

　　1、术中使用双极电凝在神经根附近烧灼可使神经根温度升高，可能引起神经根热损伤；

　　2、建议外科医生将双极电凝垂直于神经根放置，或使用盐水冲洗以预防神经根损伤；3、局部注射皮质类固醇防止神经热损伤不够有效；

　　在脊柱外科手术中，为了术中清晰的手术视野及术后避免硬膜外血肿的发生，精准止血显得尤为重要，尤其是硬膜外静脉丛的止血。因此，神经根附近的血管烧灼止血是不可避免的。虽然存在神经热损伤的潜在风险，但其潜在机制和预防尚未阐明。

　　使用双极在神经根附近烧灼可使神经根温度升高，引起神经根热损伤。采用盐水冲洗或双极钳垂直于神经根，可以抑制热升高，防止神经根损伤。因此，建议外科医生将双极电凝垂直于神经根放置，或使用盐水冲洗以预防神经根损伤。局部注射皮质类固醇防止神经热损伤不够有效。

　　图注：A：双极平行神经根方向；B：双极平行神经根方向+生理盐水冲洗；C：双极垂直神经根方向。在离双极钳中点1mm处的筋膜上放置软丝温度计。功率设置为25w，烧灼时间为4秒。每次测量均从烧灼前1秒开始，持续30秒。

　　双极烧灼对温度升高的影响：双极烧灼4秒后，离双极烧灼1.0mm处的平均温度从35.0±1.4℃升高到60.9±13.2℃。

　　盐水冲洗效果：烧灼过程中使用盐水冲洗，离双极烧灼1mm处的温度从35.3±1.4℃升高到42.7±4.6℃。温度显著低于无盐水冲洗（60.9±13.2℃ VS 42.7±4.6℃，p<0.01)。

　　双极电凝方向改变的效果：垂直放置双极钳，双极烧灼后距双极烧灼1mm处温度由35.9±1.1℃升高至40.4±2.5℃。与平行方向比较，差异有显著性（p<0.01)。

　　局部注射皮质类固醇的效果：虽然损伤轴突的平均数（26.8±11.1)显著低于对照组（p<0.01），但相比仍然显著高于假手术组（p<0.01)。

　　一些注意事项

　　1、对电凝镊的规定：

　　（1）需选用高硬度的金属材料制造，不变形，不被侵蚀；镊尖的接触面需达到高度光滑。（2）镊尖宽度较常用为0.9和0.6mm两种。（3）镊子的总长度较常用为16cm和19cm两种，偶而深部需用22cm长的；均采用膝状。（4）镊尖的形状最常用的为直形；有时，需用直角向下弯曲形和直角向上弯曲形的镊尖。（5）除镊尖外，其余部分经绝缘处理。

　　2、对电凝输出的规定：一般止血用的电凝输出为1～4（负载100Ω时，相当于6～22瓦），常用的电凝输出为2～3，（相当于12～17瓦）。

　　3、电凝血管是否完善的术中观察标准

　　电凝完善：

　　（1）经电凝后，血管颜色先从紫红变白，然后变成褐黄色；管壁仍保持一定的柔韧性。

　　（2）血管皱缩，血管直径明显变小，约为原血管直径的一半；血管电凝的长度为其直径的2～4倍。

　　（3）电凝完毕时，镊尖与血管壁不发生粘连。

　　（4）一般的外力如牵拉、吸引或血压、颅压升高等作用，不致引起出血。

　　电凝过度：（1）血管颜色由褐黄变为焦黑，管壁硬而脆。（2）血管剧烈皱缩，直径不及原来的1/3。（3）镊尖与管壁可能发生粘连。（4）经不起外力的轻微影响，易断裂出血。

　　电凝不足：

　　（1）血管颜色由紫红仅变为白色。（2）血管皱缩很少，血管直径未明显变小或变小后旋即又扩大；或血管电凝的长度不够。

　　（3）经不起外力的轻微影响而再次出血。

　　4、双极电凝止血方法我们所采用的方法可归纳为六点要领：（1）选用较宽的镊尖（最常用0.9mm）和较低的电凝输出（最常用2.5），以避免电凝过度或镊尖与血管壁粘连。（2）间断电凝法：不易发生电凝过度或镊尖与血管壁粘连。每次电凝约0.5秒，重复多次，直至达到电凝完善标准。（3）移行递增电凝法：对较大的动脉，从血管近端向远端逐渐移行电凝，并逐渐增加间断电凝的次数，直至远端血管电凝表面发黑为止，在发黑处剪断血管。（4）阻断血流电凝法：用于直径>2mm的动脉，或血流异常快速的血管（如AVM），先用血管夹暂时阻断血流，再进行电凝；可更安全，更易于达到完善电凝。（5）血管灼闭区的长度争取达到其直径的2～4倍，并尽量靠远侧剪断。（6）电凝前必须用生理盐水湿润血管壁，以避免电凝过度或镊尖与血管壁粘连。

　　5、各种组织的电凝止血方法：（1）头皮：头皮的止血以用止血钳钳拉帽状腱膜为主，皮瓣游离侧则以使用头皮夹为主；需用电凝止血时，一般用单极，如果用双极，镊尖宽度为0.9mm，电凝输出为2.5或3.切口遇较大动脉时，可解剖一段后先电凝再切断。如血管被切断，则先用止血钳夹住血管，在止血钳的缝隙内电凝血管断端后，撤去止血钳，再电凝被止血钳夹过的那段血管。距头皮表面已很近的皮内小出血点不必电凝，以免造成头皮坏死，影响愈合。（2）肌肉：一般用单极电凝止血，如用双极，镊尖宽度为0.9mm，电凝输出为2或2.5，常在肌纤维间白色的结缔组织内找到出血的血管。（3）肿瘤组织：肿瘤表面血管的电凝一般用0.9mm宽的镊尖，电凝输出1～2，若为毁损肿瘤组织（如扁平脑膜瘤等），一般用单极电凝较方便，可选用圈状、球状等烧灼电极；若用双极，为提高其毁损效率，则需用0.6或0.4mm宽的镊尖和较大的电凝输出（4～8）。电凝时镊尖距离可较大（约2～3mm）以增大毁损范围；时间可较长，以增加毁损深度，电凝时须不断用生理盐水冲洗，以避免镊尖与组织粘连。（4）硬膜：镊尖宽度为0.9mm，电凝输出用2或2.5，切开硬膜前沿硬膜切口将所能见到的血管——电凝，较大的动脉（如脑膜中动脉或眶脑膜动脉等）不必将它从硬膜夹层中解剖出来，可隔着一层硬膜组织，两镊尖沿血管两旁与血管平行移行电凝，直至够长的一段血管颜色变白发黄为止，也可将两镊尖放在与血管垂直方向作移行电凝，两镊尖距离约0.5～1mm。切开硬膜后如有出血，先在脑表面覆盖湿棉片，然后在硬膜夹层内电凝血管断端，止血后，再在硬膜表面将此血管电凝一段；硬膜上的电凝不宜过多，以免硬膜过度皱缩。（5）神经组织：脑组织一般用镊尖宽度为0.6mm的镊子，电凝输出用2，特殊部位如脑干、脊髓或神经上的止血，电凝输出应用1。

　　6、不同血管的电凝条件：（1）动脉血管：血管直径为0.3～0.5mm时，适宜的镊尖宽度为0.6～0.9mm，电凝输出为2～2.5；血管直径大于0.5mm小于1.5mm时，适宜的镊尖宽度为0.9mm，电凝输出为2.5～3；血管直径大于1.5mm时，电凝输出为3～4，如采用阻断血流电凝法，则电凝输出可减为2。（2）湿纱布：主要用于头皮皮瓣或肌肉止血时，轻压创面后，可获得较大范围的暂时清晰创面，便于发现主要出血点施以电凝，在用吸引器协助电凝一个出血点时，用湿纱布暂压其他出血点，然后逐点止血，在寻找头皮创缘的出血点时，用湿纱布比用吸引器更为方便迅速。（3）湿棉片：在脑、脊髓或神经上止血时，用吸引器再加上湿棉片来协助寻找出血点和电凝止血，往往可提高工作效率和减少对神经组织的损伤。

　　双极电凝止血六大要点：

　　（1）选用较宽的镊尖（最常用0.9mm）和较低的电凝输出（最常用2.5），以避免电凝过度或镊尖与血管壁粘连；（2）间断电凝法：不易发生电凝过度或镊尖与血管壁粘连。每次电凝约0.5秒，重复多次，直至达到电凝完善标准；（3）移行递增电凝法：对较大的动脉，从血管近端向远端逐渐移行电凝，并逐渐增加间断电凝的次数，直至远端血管电凝表面发黑为止，在发黑处剪断血管。（4）阻断血流电凝法：用于直径>2mm的动脉，或血流异常快速的血管，先用血管夹暂时阻断血流，再进行电凝；可更安全，更易于达到完善电凝。（5）血管灼闭区的长度争取达到其直径的2～4倍，并尽量靠远侧剪断。（6）电凝前必须用生理盐水湿润血管壁，以避免电凝过度或镊尖与血管壁粘连。