浅谈宫颈癌腹腔镜手术
浅谈宫颈癌腹腔镜手术
2018年《新英格兰医学杂志》（NEJM）关于子宫颈癌腹腔镜手术路径研究（LACC）结果发布，其显示：早期子宫颈癌开腹手术的无瘤生存率（disease-free survival，DFS）及总生存率（overall survival，OS）高于微创组手术；微创组的复发率和死亡率较开腹组高。
由此，各大指南（NCCN、ESGO、ESMO、FIGO、KSGO等）均明确提出：开腹手术是宫颈癌的标准和经典术式。
通过文献分析及临床实际操作，在施行宫颈癌腹腔镜手术时，医师除了要严格控制适应证，充分获取患者知情同意外，无瘤原则更是肿瘤手术治疗的重中之重。
结合文献分析和临床思考，以下总结了几点宫颈癌腹腔镜手术的改良措施，与大家分享。
一、严格把握腹腔镜手术的适应证
2020年9月《中华妇产科杂志》发表《子宫颈癌腹腔镜手术治疗的中国专家共识》，强调了要严把腹腔镜手术的适应证：
国际妇产科联盟（FIGO，2009年）的临床分期标准为Ⅰb1期、肿瘤直径≤2 cm的子宫颈癌可能是腹腔镜手术的适应证，即FIGO（2009年）分期为Ib1期及以下可以选择腹腔镜手术。
在没有更多更完善的证据之前，这是目前较为理想的子宫颈癌腹腔镜手术适应症。
二、手术过程中坚持无瘤原则
无瘤原则是一种理念，宫颈癌腹腔镜手术无瘤原则，应贯穿于治疗的全过程：
不可挤压肿瘤
尽可能隔离肿瘤
肿瘤的锐性解剖原则
减少肿瘤术中扩散的机会
减少肿瘤细胞污染
整块切除肿瘤
不可挤压肿瘤
术中尽量不使用腹腔镜举宫器，改用其他方式术中牵拉子宫，例如各种缝线悬吊等；
对肿大的淋巴结应尽量避免挤压，采用锐性分离。
尽可能隔离肿瘤
腹腔镜下即将切开阴道壁切除子宫前，于将要切开阴道壁水平上方约0.5~1 cm处，使用(经腹腔镜环扎阴道中上端)缝线U型缝合阴道壁两侧，拉紧缝线并打结，闭合阴道前后壁，以隔离癌灶，然后于缝线下方约0.5 cm处腹腔镜或者经阴环切阴道壁，切除子宫。
或在手术开始前先经阴道在距离子宫颈癌灶下缘2~3 cm处离断阴道，并封闭阴道断端形成阴道袖套，以隔离子宫颈癌灶，再行后续手术。
肿瘤的锐性解剖原则
对肿大的淋巴结应尽量避免挤压，采用锐性分离。
减少肿瘤术中扩散机会
术中先凝闭双侧输卵管，减少肿瘤细胞经输卵管播散；然后游离双侧骨盆漏斗韧带，凝闭卵巢动静脉，避免肿瘤细胞经血管转移；再凝闭主韧带内的子宫静脉；然后进行其他手术步骤。
淋巴结切除的顺序是自上而下、由外向内、由浅到深进行的，这样可以尽量避免淋巴结受挤压导致的淋巴管或淋巴结中的癌细胞扩散。
避免经Trocar 管内或者经Trocar 管皮肤切口直接取出切除的淋巴结组织，减少肿瘤转移可能。
减少肿瘤细胞污染
切除的淋巴结要即刻装入标本袋并封闭标本袋口；
缝合前充分冲洗腹盆腔及阴道残端，缝合后冲洗消毒阴道；
缝合阴道残端后，需要反复冲洗、浸泡盆腹腔创面，以局部灭活肿瘤细胞，减少游离癌细胞，避免残存癌细胞种植、转移，常用的冲洗液有43 ℃的蒸馏水、碘伏溶液和抗癌药物溶液。
整块切除肿瘤
淋巴结的切除尽量连续整块；切忌将肿大淋巴结切破，保证肿大淋巴结的完整切除。
三、CO2气腹
保持CO2气体温度与人体体温相当；
注意缩短气腹时间；
注意术中气腹压力变化，尽量保持恒定的气腹压，有条件者可使用恒压气腹装置；
有条件可使用腹腔气体循环装置，使术中产生烟雾及时排出；
有条件及手术经验丰富的医师，可以尝试在无气腹条件下进行腹腔镜手术操作。
