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妇科手术热兵器————双极钳
关键词: 双极电凝钳 腹腔镜举宫器 腹腔镜举宫杯 腹腔镜电钩 腹腔镜冲洗泵 腹腔镜施夹器 一次性使用包皮切割吻合器

  妇科手术热兵器————双极钳

  双极电凝的问世早在1940年,它与单极电凝的区别在于取消了与病人臀部接触的无效电极,而将两个电极分别接在一把镊子的两叶片上,此镊子的两叶片之间是绝缘的。应用时电流只经过镊子两尖端之间的组织,故所需电量大为减少,一般只需单极电凝的1/4到1/3。随着电外科技术的发展,双极电凝功能在腹腔镜手术中已是不可或缺。正如做鸡蛋火腿三明治中之鸡蛋,双极电凝钳是腹腔镜手术器械的重要组成。双极电凝是一种电子式射频电流发生器,双极与组织接触良好,电流在双极两极之间经过,其深部凝结呈放射状传播,使双极两端之间的血管脱水而凝固,相关组织变性,不会形成明显的电弧。由于双极钳的钳子口之间以形成回路,所以不需要负极板。双极钳基本无切割功能,主要是凝血功能,凝血速度较慢,但止血效果可靠,由于它的作用范围只限于钳子两端之间,因此对相邻组织的损伤程度和影响范围很小,对周围组织影响极小。双极电凝比单极电凝更加精准,它不需要使用负极板,其双极之间形成回路,放电区域十分精准,副损伤相比单极要小很多。更加有利于止血和组织的分离。使用双极止血时,尽量要保持术野相对干燥。

  适用范围:哈哈不说了,止血。

  操作步骤

  1.接通电源,连接脚踏,放于术者脚下。

  2.开机自检,按手术和术者要求设置输出功率。

  3.连接双极电凝线插头。

  4.双极钳住组织或出血点后,踩脚踏电凝止血,然后松开脚踏。

  5.使用完毕,先关主机开关,再拨电源插头。

  使用技巧(终于到重点了)

  1、双极常用注意事项

  1.选择合适的双极钳和输出功率30-50W。根据手术和组织性质选择。

  2.使用时保持组织无张力;保持术野洁净;避免高温影响周围重要组织和结构;减少组织焦痂与电凝钳子的粘附。

  3.每次电凝时间为3秒以内,可重复多次,直到达到电凝效果。间断电凝比连续电凝更能有效防止钳尖与组织的焦痂。

  4.及时清除双极钳上的焦痂:用湿纱布或用专用无损伤布擦除焦痂。

  5.双极钳端应保持一定的距离,不可相互接触而形成电流短路。失去电凝作用。

  6.在重要组织结构附近电凝时,电凝输出应尽量小,时间短。

  7.*****重点:使用后的双极钳有温度,避免做为分离钳应用,如抛肠管等,以免发生电热损伤,电热在不同组织电热辐射传导各异,常见泌尿系/肠道损伤。

  2、电凝血管是否完善的术中观察标准

  电凝完善:

  ⑴ 经电凝后,血管颜色先从紫红变白,然后变成褐黄色;管壁仍保持一定的柔韧性。

  ⑵ 血管皱缩,血管直径明显变小,约为原血管直径的一半;血管电凝的长度为其直径的2-4倍。

  ⑶ 电凝完毕时,镊尖与血管壁不发生粘连。

  ⑷ 一般的外力如牵拉、吸引或血压,不致引起出血。

  电凝过度:

  ⑴ 血管颜色由褐黄变为焦黑,管壁硬而脆。

  ⑵ 血管剧烈皱缩,直径不及原来的1/3。

  ⑶ 钳尖与管壁可能发生粘连。

  ⑷ 经不起外力的轻微影响,易断裂出血.

  电凝不足:

  ⑴ 血管颜色由紫红仅变为白色。

  ⑵ 血管皱缩很少,血管直径未明显变小或变小后旋即又扩大;或血管电凝的长度不够。

  ⑶ 经不起外力的轻微影响而再次出血。

  3、双极电凝止血方法

  我们所采用的方法可归纳为六点要领:

  ⑴ 选用较宽的钳尖(最常用5mm) 和较低的电凝输出,以避免电凝过度或钳尖与血管壁粘连。

  ⑵ 间断电凝法: 不易发生电凝过度或钳尖与血管壁粘连。每次电凝约3秒,重复多次,直至达到电凝完善标准。

  ⑶ 移行递增电凝法: 对较大的动脉,从血管近端向远端逐渐移行电凝,并逐渐增加间断电凝的次数,直至远端血管电凝表面发黑为止,在发黑处剪断血管。

  ⑷ 血管灼闭区的长度争取达到其直径的2-4倍,并尽量靠远侧剪断,电凝后可以用生理盐水湿润组织,以避免电凝过度或电热损伤。静脉血管由于管壁薄,透热好,在常规操作电凝下,易于达到满意的灼闭,另一方面如电凝条件掌握不好则易发生血管管壁的击穿、粘连撕破等情况。

  4、电凝输出大小是否合适的判定:

  双极功率设定30---50瓦,国产与进口机器有不同,自己体会吧

  按操作常规对直径约0.5mm的动脉进行电凝时,若电凝血管达完善所需的间断电凝累积时间为1.5-2.5秒,电凝输出的大小为合适;如电凝累积时间超过3秒,尚未达到血管凝完善程度,考虑功率不足。

  学术界的争论(没找到关于双极的,电刀张冠李戴一下,在这请原谅)

  此问题首先要追溯到最近在 Surgical Endosc 上发表的一篇文章:「通过随机对照试验研究腹腔镜手术中电刀引起的炎症反应」,如下图所示:

  文中将术中使用与未使用电刀的结果进行对比,并把 LC 术中的炎症反应量化,得出红色方框内的研究结论,翻译过来是:

  手术创伤引起的炎症反应在 ED(电刀切割)时有显著升高,其中以 IL-6 和 TNF-a 为主。

  这么说来……高频电刀有害健康?

  对此,Gustavo 等近日在同一个期刊(Surgical Endosc)上发文提出了质疑,如下图:

  作者表示,尽管对前文大部分结论表示赞同,但仍有值得商榷的地方。对于炎症反应的显著升高,文中并未阐述其临床重要性,即细胞因子升高后的实际后果。

  为此,作者开展了新的研究,使用迷你腹腔镜手术行 LC 手术并常规使用 ED,包括胆囊动脉的烧灼。研究中对超过 2000 名患者进行了手术,操作均严格遵照 ED 使用规范,过程中无胆总管损伤和相应 ED 副作用导致的延迟愈合。大多数患者术后 24 小时内出院且无特殊不适主诉。

  Gustavo 提出:

  如果在前文的随 RCT 中能提供更多细节,包括针对 ED 使用的特殊设定,特别是每个病例中的能量参数、电流使用时间等,就能明确细胞因子水平的提高是否与 ED 能量有关,否则两者间的因果关系难以证明。

  值得注意的是,在前文作者的数据中,51 人有 2 人(约 4%)的患者在 LC 术后发生了胆管损伤。这两例患者在数据分析时被排除在外,但是本事件则让我们对于医生的手术经验有所担心,考虑到一般胆管损伤的发生率仅为(0.3%~0.7%),4% 的损伤率将近超出了 10 倍。

  这就说明在本次 RCT 中,炎症细胞因子的提高很大一部分可能是因为过度 ED 能量所导致的。

  看到这里,你有何感想,支持哪一种观点?

  如果仍难以辨别,请继续往下读,才有助于做出更正确的判断

  总之,Gustavo 认为前文对于电刀技术所作的结论是不公平的。目前更新的电外科技术,包括主动电极检测系统,组织反应发电机,以及血管密封系统,不仅提高了电外科手术的安全性,也证明了该领域的强大生命力。我们不应将其妖魔化,而应该加以推广并合理使用,通过不断提高技术以保证病人的安全并达到更好的疗效.

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