妇科单孔腹腔镜手术器械选择

　　妇科单孔腹腔镜手术包括经脐部或经阴道两种途径，其分别是采用经脐部2~3cm切口或经阴道单一孔道置入内镜和器械完成手术操作，器械之间、器械与镜体、乃至与光纤之间的相互干扰甚为严重。为了手术操作更加方便快捷，器械设备制造商在医生们的强烈要求下不断改进手术器械，包括摄像系统、操作平台(Port)、常规操作器械和能量器械等，近年来已有长足发展。本文就这些系统和器械在中国大陆的改进和应用作一回顾。

　　1 摄像系统的改进

　　多孔腹腔镜手术使用的大多是直径10mm镜头，当10mm镜头用于单孔腹腔镜手术时，镜体占据单孔通道的截面面积是直径5mm镜头的5倍，因而加长的5mm镜头应运而生。此改进不仅大大减小了镜体占据的单孔通道空间，同时也大大减少了光纤和扶镜者对操作者手柄的阻挡。此外，光纤转角的使用使得光纤在镜体侧方与镜体纵轴平行走向摄像头，避免了垂直于镜体的光纤对手术操作的影响。几年前推出的3D摄像系统，其摄像头体积显著缩小，光纤和摄像数据线与镜体同一轴向，用于单孔腹腔镜手术具有较大的优势，除了进一步减少对手术者的阻挡外，3D影像大大增强了术者的空间位置感受，使术者的操作更为精准、安全、快捷;其中30°镜头更为有益，镜体与操作器械轴线出现夹角，镜体和摄像头对术者操作手柄的阻挡进一步减少。

　　2 操作平台的演进

　　单孔腹腔镜手术最早使用的是金属或塑料制成的硬性固定平台，后来出现过切口保护套和操作平台连体或分体的固定平台。这些平台不仅价格相对较贵，而且手术过程中无法根据需要调整镜头和操作器械位置关系，因而逐渐淡出人们的视野，仅少部分还在某些地区销售和使用。后来，医生们根据分体平台的概念，自制“切口保护套+手套”操作平台，妇科单孔腹腔镜手术得到了较好发展，手术类型、数量和开展单位明显增多。一方面原因是自制平台非常便宜，医疗成本、患者和医保负担增加较少;另一方面是由于操作器械和镜头位置变换更为方便，手术操作更加容易、快捷;部分医生因不同程度的改进还获得了一些实用新型专利。然而，自制平台毕竟不甚正规，新的可旋转柔性分体平台成品的出现，以及多层次的会议、培训班以及专家们对妇科单孔腹腔镜手术理念和技术大力推广，给妇科单孔腹腔镜手术的发展注入了新的活力，越来越多的妇科年轻学者们纷纷加入到妇科单孔腹腔镜手术的行列中。可旋转柔性分体平台应用非常广泛，且仍在不断改进，除了操作器械和镜头位置转换、手术操作更加方便快捷外，切口保护套的使用能够有效阻止取出标本时对切口的污染以及良恶性肿瘤的切口种植，配上特制的排烟通道可使操作过程中电凝、电切烟雾和超声刀雾化的组织碎屑对手术视野的干扰大大减小，具有阴道支撑环的切口保护套使得经阴道妇科腹腔镜手术得以迅速发展。2018年，一种新型的适合机器人腹腔镜手术的单孔操作平台传入中国大陆，机器人妇科单孔腹腔镜手术得以起步和发展。此外，与上述平台不同的一些单孔操作平台也相继出现，如免气腹单孔平台、单切口筋膜平台、经脐多切口入路等，为妇科单孔腹腔镜手术不断发展起到了推波助澜的作用。

　　3 普通操作器械的改进

　　妇科单孔腹腔镜手术最开始使用的几乎都是多孔腹腔镜手术操作器械。器械与器械之间、器械与镜体之间的相互干扰以及操作三角的缺失催生了转弯和加长的操作器械。转弯的操作器械因制造难度大、易损且维修困难以及手术操作者的不习惯和不适应而逐渐被淘汰。加长的非转弯操作器械与常规长度操作器械长短配合，减少了操作手柄之间的相互阻挡以及与镜体之间的相互干扰，而且加长非转弯器械还可用于多孔腹腔镜手术，有助于降低器械购置成本，因而得以保留下来，常见的加长操作器械有抓钳、分离钳、单极电钩、持针器、冲洗器等。

　　4 能量器械的改进

　　能量器械的改进似乎相对缓慢，难度较大、周期较长。腹腔镜手术中，尤其是单孔腹腔镜手术中，频繁更换能量器械是令人头疼的状况，兼具良好的分离、切割和血管凝固闭合效果的能量器械凤毛麟角。单极电刀分离切割效果较好，凝固效能欠佳，直径2mm以下血管勉强能凝固好。多数双极电凝只有凝固闭合功能而无法切割，安速刀、结扎速、百科剪等智能双极似乎都兼具分离、切割和凝固闭合三大功能，但各自有其优势和劣势;而在单孔腹腔镜手术中，因刀杆长度、直径和手柄体积大小等因素各有其一定的局限性。现有超声刀的分离、切割能力很好，其凝固闭合大血管效果不如双极电凝器械，即便是带双极电凝功能的超声刀。迄今为止，专门为单孔腹腔镜手术而改进的能量器械有两种：加长超声刀和可转弯ENSEL器械。可转弯ENSEL带有刀头端转弯功能，手术过程中可根据需要调整弯曲度，操作更为方便，且能以更好的角度钳夹、闭合和切割组织。加长超声刀采用了第二代智能组织感应技术(ATT2)，能够可靠凝固闭合直径7mm及以下的血管，能与双极电凝的血管闭合效应媲美，其刀杆长度增加了9cm，达到45cm，可有效避免手术操作中器械之间相互干扰和阻挡，因而是一款非常适合单孔腹腔镜手术的能量器械。总之，随着各种器械的不断改进以及手术操作不断简洁、可靠性不断提升，妇科单孔腹腔镜手术将会越来越为广大妇科医生和患者所接受，从而得到更好的发展。