腹腔镜肝切除术中异常出血的处理技巧

　　“术中出血是肝切除术中最严重的并发症。轻者可导致血压下降，组织供氧减少;重者可进一步引发其他并发症，甚至死亡。若术中出血无法控制，则可使手术无法进行。因此，对术中出血的正确处理非常重要。今天，小梯将和各位同道分享巴黎第五大学Brice Gayet教授关于腹腔镜肝切除术中异常出血处理的心得。”

　　01沿静脉进行安全解剖

　　熟悉肝脏的解剖结构是进行肝脏切除的基础，也是处理异常出血的要点。

　　【疑似左肝静脉，实际为肝S4a段分支】

　　应对这类小范围的出血，可使用双极电凝钳于轻触血点止血。

　　02双极电凝钳的使用

　　移开双极钳后再停止电凝，否则当移开电凝钳时将带上组织、凝血，导致止血失败。

　　【错误示范：停止电凝后移开双极钳，可见双极钳上带有组织，出血点依旧持续出血，后用吸引器暂时止血。】

　　【错误示范：吸引器暂时止血期间更换干净双极钳，但依旧操作错误，无法止血。】

　　【正确示范：清理术野后电凝止血，并在移开双极钳后再停止电凝，止血效果立竿见影。建议备2把双极钳以交替使用。】

　　止血时遵循One-Touch原则

　　【点触出血点，减少多余组织附着。】

　　03选择性阻断肝动脉血流

　　间歇或持续性的使用Pringle法，或用止血带、钳夹控制血流。

　　【解剖前钳夹动脉】

　　04合理运用吸引器/止血纱

　　利用吸引器按压吸引止血。

　　当吸引器无法止血时，可改用止血纱(Brice教授建议保持1分钟)，通常在无钳夹、缝合情况下即可止血。

　　05缝合止血

　　面对大量出血时，应保持冷静，及时钳夹血管并行缝合。

　　【解剖S7段边缘时，腔静脉自行破裂(气腹压力不稳)，副手使用2把(建议)止血钳钳夹血管，主刀进行缝合(Brice教授建议此时适当降低气道压力约1分钟，可使出血量明显降低)。】

　　06吸引器与双极钳配合

　　当血液大量涌出无法看清出血点时，可使用吸引器/双极钳配合止血。

　　【吸引器清理术野，辨认出血点，双极电凝one-touch止血。】

　　Tips必要时，适当降低下腔静脉(IVC)【不同于中心静脉压(CVP)】和气道压力保持气腹压力恒定

　　缝合前确保止血质量